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医疗保险基金监督要贯彻确保人们救命金的安全性【亚博APP】

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本文摘要:目前,医疗保险部门最重要的管理手段是与定点医疗机构签订服务协议,如果发现相当严重的违规现象,主要处理手段是拒绝违规医疗保险基金、扣除违约金、中止医疗保险服务协议等。本次国务院办公厅的意见明确提出,加强对定点医疗机构临床医疗不道德的指导和审查,加强事前、事件监督,综合使用多种监督方式,构成对基金的全过程监督,是很多亮点。

医疗保险基金监督要贯彻确保人们救命金的安全性。梁发菲,最近国务院办公厅发布了《关于医疗保障基金监督制度改革的指导意见》(以下称意见)。这是中国第一个国家医疗保险基金监督文件。

该设施的医疗保障基金用于监督条例也由国家医疗保险局制定,完成向社会公开发行的手续,最近被列为国务院2020年的法律工作计划。此次国家水平实施的高规格医疗保险监督文件,一方面说明国家重视管理人民群众的诊疗金救命金,另一方面说明医疗保险监督现在的问题很多,医疗保险基金的安全性不令人满意,欺诈保险问题普遍发生,基金监督形势更加不利。

权威数据显示,截至2019年,中国医疗保险基金支出规模已超过2兆元,但其中不存在相当严重的泄露现象。跑滴滴相当严重是什么情况?据媒体报道,地方医疗保险局局长估计,这个比例在10%左右。

10%的意思是,当时数千亿美元的医疗保险费用可能不是确实应用的地方,而是被各种蛀牙骗子的风化所破坏。当然,这个报价不一定基本准确,但业内人士有这样的报价,充分说明问题的严重性。2019年全国控制欺诈行动,公安部门违法违反债权人医药机构26.4万家,资金115.56亿元。另一方面,只得到的100亿元资金数量已经非常大,另一方面,与萎缩的总额相比,可能连零头都数不清。

医疗保险欺诈具有独特性,这主要表现为一些个人和犯罪团体千方百计的铁环漏洞作弊,特别是寒冷的医疗机构和医务人员也再次参加欺诈保险团队,一口气强奸,黑手伸展人们的保险金,构成相当大的不吃唐僧肉利益团体。最近,国家医疗保险局通报了5起申请医疗保险基金的事件,是定点医疗机构参加的事件。

定点医疗机构的违规行为主要包括超标费用、反复费用、分解费用、交换项目费用虚增医疗服务、伪造医疗文件票据的超强医疗保险缴纳范围(限定版)销售的床住院、诱导住院、不合理住院、不合理医疗等。对于医疗机构来说,这种违规操作明显方便,通过这些违规行为,医疗机构获得了很高的成本。

正如专家所说,医疗保险基金管理链条宽,风险点多,欺诈隐蔽性强,特别是医疗机构、医务人员和就诊人员个人串通犯罪时,隐蔽性更强。这使监督者和被监督者之间没有更严重的信息不平面现象,影响监督效率,但现在监督制度在轻事后的重事前和事前监督成为监督不足的最重要原因。

目前,医疗保险部门最重要的管理手段是与定点医疗机构签订服务协议,如果发现相当严重的违规现象,主要处理手段是拒绝违规医疗保险基金、扣除违约金、中止医疗保险服务协议等。这种管理方式属于事后管理手段,只有频繁发生问题后才能启动程序如果频繁发生问题,损失已经成为事实,损失非常困难。因此,事后管理的制约能力非常有限。

由此可见,将现行事后监督改为全过程监督,特别是加强事前和事件监督是最重要的。本次国务院办公厅的意见明确提出,加强对定点医疗机构临床医疗不道德的指导和审查,加强事前、事件监督,综合使用多种监督方式,构成对基金的全过程监督,是很多亮点。不要充分利用现代信息技术的优势,全面建立智能监控制度。

信息不平面是影响监督效率的难题,但信息化智能技术发展缓慢,通过建立信息平台,构建信息共享和互联,信息不平面的问题可以解决问题。本次国务院的意见明确提出,建立和完善医疗保险智能监视系统,加强大数据应用的省级乃至全国集中统一的智能监视系统,建立基金监督从人工提单审查到大数据的全方位,只有流程,只有环节的智能监视变化。

目前,全国统一的医疗保险信息平台正在建设,药品、医疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医疗知识库已经完善,部分地方已经开始利用大数据进行监督,构筑智能监督、正确的压制。基金监督也从人工提单审查到大数据的全方位,只有流程,只有环节的智能监视变化。这意味着今后医疗保险局可以通过智能监视系统在线监督医疗机构和医生的医疗不道德,设定规则开展事前领导和警告。

将监督对象延伸到医务人员,说明今后医疗保险局必须利用智能监视系统映射医务站,构筑动态在线监视和审查。技术的变革和发展,利用不平面的信息寻求私利,避免监督,欺诈违法犯罪的不道德充分暴露在白天下,到处隐藏。医疗保险监督要充分利用现代信息化技术获得的可能性,为确保人民群众生命的安全性服务。

医疗保险监督是一项综合工程,不是医疗保险部门需要独立国家完成的,而是需要各方面合作,建立和完善部门间合作、合作监督的综合监督制度。对于医疗保障部门调查、欺诈保障情况特别严重的定点医疗机构,公共卫生健康、药品监督部门不应依法停业整顿、注销执行(经营)资格、执行许可等处罚,提高处罚威慑力的欺诈保障情况严重的定点医疗机构和个人,列入知道领导处罚对象名单,执行领导处罚的嫌疑犯罪案件,依法接管司法机关追究责任刑事责任。

只有各方面、各部门合作,对欺诈保险人持续实施稳定高压,医疗保险基金的安全性才能放心。


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